脑小血管病

Cerebral Small Vessel Disease, CSVD

脑小血管病 (Cerebral Small Vessel Disease, CSVD) 是指脑小动脉、小静脉及毛细血管病变所导致的脑退行性变疾病[1]。

磁共振图像上可表现为脑白质高信号、腔隙、微出血等影像学表现[1]。

CSVD在65岁以上老年人中的患病率高达80~90%，随着社会老龄化加速，CSVD带来的影响是巨大的。目前，CSVD已成为神经科学领域中的重要话题。

十年前的2013年，柳叶刀神经病学 (Lancet Neurology，IF=59.9) 发布了CSVD的国际影像标准STRIVE (Standards for Reporting Vascular Changes on Neuroimaging) [1]。之后，STRIVE成为CSVD领域公认的国际标准。国际标准的确立大大促进了CSVD领域的发展。

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十年间，国内外研究学者为CSVD领域带来了许多新的突破、新的发现，CSVD对脑健康的深远影响的认知越来越具体：

CSVD与认知障碍关系密切，会使未来痴呆或死亡风险增加一倍；与全世界一半的痴呆发生相关[2,3]。

2023年，第二版的STRIVE (STRIVE-2) 在经历一年半的研究讨论后，于近日发布在Lancet Neurology (IF=59.9) 上，这一份由50名专家和4名外部顾问达成的共识将会是CSVD领域诊断标准中的新里程碑。那么，国内外学者的十年耕耘，CSVD领域发生怎样了变化？

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我们欣喜地发现，以北京协和医院的朱以诚教授、首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授为代表的学者在CSVD领域做出了突出的贡献，成为制定STRIVE-2的国际专家组。

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北京协和医院朱以诚教授北京协和医院神经科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。中华医学会神经病学分会委员，北京医师协会神经内科专科医师分会副会长，《中华神经科杂志》编委，《罕见病研究》副主编。

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首都医科大学

附属北京天坛医院

王伊龙教授

首都医科大学附属北京天坛医院副院长，神经病学中心首席科学家。北京脑科学与类脑研究中心特聘教授。首都医科大学临床试验与临床研究学系副主任。兼任中国卒中学会脑小血管病分会副主任委员、中国卒中学会青年理事会执行理事长、中华医学会神经病学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会神经内科医师分会青年委员会副主任委员等学术任职。

CSVD包含多个征象，下图从左到右依次是：

近期发生的皮层下小梗死 (recent small subcortical infarcts)

假定血管源性腔隙 (lacune)

脑白质高信号 (white matter hyperintensity)

血管周围间隙 (perivascular space)

脑微出血 (cerebral microbleed)

脑皮质表面铁沉积 (cortical superficial siderosis)

皮层脑微梗死 (cortical microinfarct)

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使用最频繁的描述CSVD的影像用语

十年前，针对上图所示CSVD的多样化征象，描述这些影像学表现的用语也多种多样，这不利于研究间的对比。例如脑白质疏松 v.s 脑白质高信号；VR间隙 v.s 血管周围间隙等。相同征象的统一用语对研究领域十分重要，在过去的10年中，STRIVE-1中提及的脑白质高信号 (white matter hyperintensity，WMH)、血管周围间隙 (perivascular space，PVS) 和微出血 (cerebral microbleed，CMB) 成为了使用率最频繁的标准术语。与此同时，其他术语如新发皮层下小梗死 (recent small subcortical infarcts，RSSI) 、腔隙 (lacune) 及脑萎缩使用较少。

新兴的CSVD影像学表现

在行扩散加权成像 (diffusion weighted imaging，DWI) 检查时，偶发DWI阳性病灶 (incident DWI+ lesion) 的发生比例高达10%以上。虽然这些病灶没有引起明显的神经功能损害，但仍可能在未来引起认知、步态等功能减退。

因此，STRIVE-2提出偶发DWI阳性 (DWI+) 病灶，即：DWI上偶然发现轴面直径 ≤20mm 的高信号病变(如下图)，可作为一个新的CSVD征象。

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图：偶发DWI阳性病灶

此处，DWI观察到的高信号和近期发生的皮层下小梗死 (recent small subcortical infarcts，RSSI) 概念需要区分，前者 (偶发DWI+) 没有引起明显的神经功能损害；而后者 (RSSI) 是伴有症状的脑梗死。症状性和无症状性脑梗死两者本质上是一致的，都主要是小动脉硬化导致的。STRIVE 2小组指出，虽然偶发DWI+的相关研究一直非常活跃，但在DWI+正式确立为CSVD的征象之前，仍需要探究偶发DWI+的病因、病理、临床相关性以及与RSSI、微梗死的病因病理重叠等问题。

CSVD的成像手段

3.0T的磁共振成像采集已经取代了1.5T；场强的增加，尤其是7.0T磁共振成像，改善了对皮层微梗死和穿支动脉的可视化，但普及性有限。图像的高空间分辨率对定量分析很重要，各向同性1毫米等体素已经成为结构像的常见设置。CSVD的核心临床采集方案仍然侧重于T1加权、T2加权、FLAIR、扩散成像和磁敏感成像。

参考资料（滑动查看完整内容）

[1] WARDLAW J M, SMITH C, DICHGANS M. Small vessel disease:mechanisms and clinical implications[J]. Lancet neurology, 2019, 18(7): 684–696.

[2] ZANON ZOTIN M C, SVEIKATA L, VISWANATHAN A, et al. Cerebral small vessel disease and vascular cognitive impairment: from diagnosis to management[J]. Current opinion in neurology, 2021, 34(2): 246–257.

[3] DICHGANS M, LEYS D. Vascular Cognitive Impairment[J]. Circulation research, 2017, 120(3): 573–591.

感兴趣的读者可以进一步阅读王伊龙教授在国际循环网上对STRIVE-2的中文解读：

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脑小血管病：回眸2022（上）http://www.icirculation.com/article/NewsInfo.aspx?id=36188

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