路志正治疗干燥综合征经验

作者：姜泉，张华东，陈祎，韩曼，路志正

干燥综合征在中医古籍中并没有相对应的病名,路志正教授创立“燥痹”病名,并指出干燥综合征属于中医学 “燥痹”范畴。现将路老师治疗该病的经验总结如下。

一、临证心法

益气养阴为本

治燥当遵循 《黄帝内经》“燥者濡之”的基本原则,用药当以辛寒为主,佐以甘苦。叶天士治燥颇有心得,指出“上燥治气,下燥治血,慎勿用苦燥之品,以免劫烁胃津”,更加完善了燥痹的治则治法。

路老在提出燥痹之名时提出:“燥痹之发,缘由先天禀赋不足,阴液匮乏;或木形、火形之躯,阴虚火旺;天行燥邪或温热病毒,损伤津液;或寒湿内盛,郁久化热,化燥,灼伤阴津等,使机体阴液损伤,组织失充、失养,筋脉闭阻不通而成”。

可见阴液亏损为燥痹之根本,且燥邪本易耗气伤阴,治痹通络之药效力较强,多损伤气阴,治疗时当未损先护,加强补益之力以防正气更伤,故益气养阴为治燥大法。

重视脾阳胃气

《脾胃论》云:“土为万物之母”,“内伤脾胃,百病由生”。路老师主张“调饮食,适寒暑”,使脾胃功能健全,强调四时皆以养胃气为本。

路老总结李东垣用药有三要:一是药味少、药量轻;二是以温补脾胃为主,尤其是以补脾为主,用消食的药物较少;三是加入少量风药,以助温补药升提阳气。在临床上用补脾的药物必辅以和胃的药物,用升提的药物必佐以降气的药物。

重视脾阴胃阴

叶天士认为，“胃为阳土,宜凉宜润”,这既是对胃生理特性的概括,也是对胃阴虚证提出的治疗原则,且甘入脾胃,主要运用味甘性凉味的生津药物组成。由于形成胃阴虚证的病因很多,且胃阴虚常伴许多兼夹证,故其善用养胃阴法且用药十分灵活。

引起胃阴不足的原因主要有燥热、病伤不复、药动胃津等。甘凉可以解燥热,濡润可以养胃阴,从而达到清养胃阴的目的,津液来复,则胃的通降功能得以复常。路老在临床上用滋阴的药物同时常佐以化湿的药物,用清热的药物常适当佐以温散的药物。

兼运四旁为法

在治疗燥痹时,注重肺、脾、肝、肾四脏,兼顾到各脏腑系统;治疗本病要注重先天与后天的互补关系;顾全气血、阴阳之间的关系,治疗时采用益气养阴、宣肺布津的方法。

在选药上考虑到滋阴药易滋腻碍气且有润下通便的作用,加用理气药补而不腻,用益气药既可阴阳互补又可健脾止泻如白术等,甚至加用少量收涩药如乌梅炭等。益气药多选用温和不燥之品如太子参等,活血药大多用性温不燥且有养血通经的药物如当归、乌梢蛇等。

考虑到燥者炼液成痰,选用清半夏等少量化痰药;痰湿郁而化热者选金银花等清热解毒;阴虚内热,加用知母、龟甲;阳气虚甚,加桑寄生、莲子肉等。总之,治疗时一定要谨守病机,切不可固守成方,要因证论治,方因证变,药随方遣,方能药到病除。

兼顾燥毒之治

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燥痹之病,既有阴伤液亏,又有痹阻不通之病机,而本病到了后期,燥瘀搏结,脉络痹阻,久而化毒,治疗需兼顾内生邪气。朱丹溪提出气、血、痰、湿、热、食六郁学说,很值得借鉴。尤其现代疾病往往是湿、浊、痰、郁、瘀互现,寒热并存,食滞与脾虚共存,内伤与外感并见,上下同病,治疗颇为棘手,此时要机圆法活,运用自如。

路老常将诸法融为一炉,在养阴润燥的同时兼顾内生燥毒,佐以解毒通络之品,如金银花、连翘、白花蛇舌草、忍冬藤等。

二、典型病案

患者,女,19 岁,2010年6月3日初诊。主因“口干,间断发热2个月”就诊。现病史: 患者平素经常口干,轻度眼干,2 个月前无明显诱因出现低热,体温37.5℃,多于午后或傍晚出现,夜间降至正常,伴咳嗽、咯痰,查抗核抗体( ANA抗体) 阳性,抗SSA抗体阳性及多项免疫指标不正常。诊断为干燥综合征、肺间质病变。住院20 余天,予激素、羟氯喹、白芍总苷治疗,出院后体温降至正常,但口眼干燥无明显缓解,仍咳嗽。

刻诊:口黏口干喜凉饮,眼干涩，时鼻衄,色鲜红,五心烦热,汗少,纳眠可,大便稀溏,每日2 ~3 次,月经正常。舌红、苔黄腻,脉沉弦。

治以益气养阴，清化湿热为法。处方:太子参12g,功劳叶15 g,炒苦杏仁9 g,炒薏苡仁30 g,枇杷叶12 g,清半夏9 g,茵陈15 g,石斛12 g,葛根15 g,黄连10 g,石见穿15 g,炒枳实15 g,甘草6 g,谷芽30 g,麦芽30 g,炒神曲12 g。14 剂,水煎服,每日1 剂。

辅以茶饮方:荷叶12 g,炒苦杏仁9 g,枇杷叶12 g,金荞麦15 g,白茅根20 g,谷芽30 g,麦芽30 g,神曲12 g,甘草6 g。每两日1剂。

2010年7月15 日二诊:药后体温正常,口干口渴减轻,出汗逐渐增多,手心烦热亦减,经常鼻衄,有时睡眠中可见,纳眠可,二便正常,舌质红、苔白腻,脉沉弦滑。

治以益气养阴,凉血和胃。方用沙参麦冬汤加泻白散化裁:南沙参12 g,麦冬10 g,百合12 g,浮小麦20 g,功劳叶15 g,瓜蒌皮12 g,桑白皮10 g,地骨皮12 g,石斛12 g,侧柏叶12 g,玄参10 g,炒山药15 g,生石膏20 g(先煎),知母10 g,旋覆花9 g,佛手10 g。14 剂,水煎服,每日1剂。茶饮方同初诊。

2010 年9月10日三诊:药后汗出正常,口黏,手足心热,偶有鼻衄,咳嗽,痰黏量少,纳眠可,二便正常,舌质红苔白腻,脉沉弦。类风湿因子53.2 IU/ml,免疫球蛋白27.4 mg /ml,血沉20 mm / h,血小板377 x 10°/L,尿常规未见异常。

治以清燥润肺,养血通络,佐以祛湿。处方:南沙参15 g,枇杷叶12 g,桑叶8 g,炒苦杏仁9 g,炒薏苡仁30g,天冬12 g,玉蝴蝶10 g,川贝母10 g,旋覆花9 g(包) ,僵蚕10 g,蝉蜕10 g,虎杖15 g,谷芽30 g,麦芽30 g,炒神曲12 g,忍冬藤15 g,炙甘草6 g。14 剂,水煎服,每日1 剂。

2011年1月11日四诊:药后手足心热、口干口渴减轻,鼻衄止,干咳明显减轻,纳眠可,二便正常。舌质红、舌体瘦小、苔薄黄腻,脉沉弦。血沉28mm/h,类风湿因子36 IU/ml,免疫球蛋白22.6 mg /ml。

治法: 益气阴,调脾胃,佐以祛风活络。处方:南沙参15 g,麦冬12 g,杷叶12 g,玉竹10 g,炒白扁豆12 g,炒苦杏仁9 g,炒薏苡仁30 g,桔梗10 g,炒白术12 g,山药15 g,当归12 g,炒桑枝30 g,赤芍12 g,白芍12 g,地龙12 g,忍冬藤20 g,全蝎6 g,络石藤15 g,生姜1片。14 剂,水煎服,每剂分3 次,1 日半1 剂,以缓调收功。

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按语: 本案患者为燥痹之重症,在短期内疾病进展迅速且侵及肺脏,形成肺痹。此为燥痹不愈,病情迅速由表入里,伤及脏腑。治疗当标本兼治。在益气养阴的基础上,重在清肃肺热、宣肺止咳,方中用半夏、苦杏仁、川贝母、枇杷叶、桑叶可调理肺之宣降,达到清热化痰之功效。路老师治疗重症喜用血肉有形之品,用僵蚕可化痰散结、解毒;伴见关节肌肉疼痛,多选用忍冬藤、络石藤、桑枝等通络止痛,疼痛甚者可选用全蝎、露蜂房等虫类药以搜剔通络,祛风解毒。治疗全程尤注重顾护脾胃,慎用辛燥之品,以免耗伤津液。

本文出自：《中医杂志》（2016）丨作者/姜泉，张华东，陈祎，韩曼，路志正，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。非中医专业人士请勿随意试药。 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。