曾安德

导读：曾安德是肖相如老师的一期弟子，也是一名热爱中医经典、刻苦学习的中医师承医师。曾大夫记录了在三年跟师学习过程中“疑惑得解、疗效提升”的心路历程，真情实感、干货满满，值得学习。

1980年5月至1984年10月，我回村担任赤脚医生，期间也学习了中医。1985年至1988年加了光明中医函授，系统地学习中医。

后来我尽管没有从事医生职业，但也没有间断学习中医，时常对中医的一些理论观点、概念心存疑惑，不理解，没有办法弄懂，总有异物噎喉之感。

进入师门后，通过师父的细致讲解、剖析，我才得以真正理解，是师父教诲了我真正的中医知识，帮助我纠正了概念上的四大困惑。

01

表证的概念

纠正了表证的概念，真正找到了治疗外感病的正确方法。

以前，我从教科书上学习的表证治疗概念是错误的，教课书上的表证是外邪侵犯人体导致人体体表发生的病证。

病因是外感六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）；病位在表指人体表（毫毛、皮肤）；病机是外感六淫，侵犯人体卫表。

教课书所述的表证、里证是按人体的解剖位置来确定的，所以表证是指人体毫毛、皮肤范围，里证病位是在脏腑，表与里之间膜原是半表半里。

教科书把外感表证分为：风寒表证，风热表证，风湿表证。治疗是：辛温解表，辛凉解表。

辨别风寒表证与风热表证的方法是前者恶寒重发热轻，后者是恶寒轻发热重。二者均有恶寒、发热，所不同的是其轻与重程度不同，但在临床上恶寒与发热的程度轻重是病人和医者的感觉来描述的，不客观，误差是很大的。

再者，临床实践中，感受寒邪也并不都是发热轻，如伤寒表实证，麻黄汤证，也有高烧发热体若燔炭的时候。《黄帝内经》言：“因于寒，体若燔炭，汗出乃散”。

所以，恶寒和发热的轻重辨别不了外感寒邪和外感热邪。

在这个问题上，我纠结了多年来，老是辨不清楚外感病的性质，也常导致临床时，对外感病治疗无效。入师门后，是师父让我弄清楚了这个问题。

通过跟师父学习《伤寒论》，我终于明白了：表证本质是寒邪侵袭人体，束缚人体的卫气，卫气不能发挥温分肉的作用，人体就会出现恶寒的症状，这种恶寒的症状是病人自我感觉到的，不随烤火、加衣被而缓解。

表证的概念是外感寒邪引起的，以恶寒、发热、脉浮、头项强痛为特征的临床证候。

《伤寒论》中常以恶寒的有无作为是不是表证的诊断根据，凡是有恶寒的，张仲景都认为是“表未解”也。如第134 条：“......而反恶寒者，表未解也。”

从中可以看到，教课书上所称“六淫”，只有感受寒邪和湿邪后才能出现恶寒，才有表证，因为寒性凝滞收引，能束缚卫气；湿重着、黏腻，也能束缚卫气，使卫气不能发挥温分肉的作用，而出现恶寒。

而“六淫”中除寒、湿之邪之外，其它邪气侵袭人体时不能束缚人体卫气，就不会出现恶寒。

所以，表证的有无，诊断秒杀词就是恶寒，与其它无关，有一份恶寒便有一份表证。

通过学习师父的《外感病初期辨治体系重构》，更加明确了外感病的诊治方法，完全纠正了我之前学的外感病错误的概念。

首先纠正了对六淫的认识，以前按教课书上的风、寒、暑、湿、燥、火，而实质是风邪是所有外邪的总称，热邪包含着暑邪、火邪。

外邪按性质分类就是：寒邪、热邪、湿邪、燥邪，共四类外邪。

外感寒邪和外感热邪初期的区别很明确，外感寒邪初期的特征是“恶寒”，外感热邪初期的特征是“发热而渴，不恶寒”。

为什么外感热邪不会恶寒呢？因为热邪特性炎上、升散，不可能束缚、郁闭卫气，只会鼓动卫气运行，加速气血运行，所以外感热邪不会恶寒。

如果出现“恶寒”，这个“恶寒”也只会是外感热邪初期的兼症，是外感温热之邪从口鼻而入，温邪上受，首先犯肺，形成了肺热证，而又兼外感寒邪。

这时只需弄清楚肺热和表寒的主次轻重。按先后主次轻重缓急的原则治疗。

外感病初期辨证论治：

外感寒邪初期：

1、太阳伤寒证（表实证）：主证有恶寒、发热、无汗、头身疼痛、鼻塞流清涕、舌淡苔薄白而润、脉浮紧。治法：辛温发汗散寒。

方剂：轻者用葱豉汤；重者用麻黄汤。

2、太阳中风证（表虚证）：主证有恶寒、发热、汗出、头痛、鼻鸣干呕、舌淡苔薄白、脉浮缓。治法：解肌散寒，调和营卫。

方剂：桂枝汤。

外感热邪初期：

1、热邪犯肺证：主证：发热、汗出、不恶寒或反恶热、口渴、头痛、咽喉红肿疼痛、舌边尖红、苔薄白而干或薄黄、脉浮数。治法：清解肺热。

方剂：以咳嗽为主的用桑菊饮；以发热为主的用银翘散。

2、热犯阳明证：主症：壮热多汗、口渴多饮、心烦头痛、面赤气粗、舌质红、苔黄燥、脉滑或浮滑。治法：辛寒清热。

代表方剂：白虎汤。

外感燥邪初期：

主症有干咳无痰，或痰少而黏，口渴，咽干鼻燥，舌红苔薄白而干，右脉数大。治法：清宣肺热，养阴润燥。

方剂：桑菊饮加沙参、梨皮等，或桑杏汤。

而现行教课书称外感燥邪初期为“秋燥表证”。将其称为“秋燥表证”的原因是在外感燥邪初期有时可见“微恶风寒”。其实这是外感燥邪的兼证，即燥邪伤肺津兼有外感寒邪。

燥邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，是不可能导致恶寒的。

外感湿邪初期：

主症头疼身重，头痛如裹，腰脊、四肢重痛难以转侧，伴见恶寒，苔白滑，脉濡。治法：祛湿散寒。

代表方剂：羌活胜湿汤。

湿邪重浊黏滞，可以束缚卫气，使卫气不能温分肉，所以可以有恶寒，恶寒是外感温邪初期的固有表现，不是兼证。也可以理解为，湿性类水，水性本寒，所以湿有很多特征和寒相似。

医生能治疗外感病，这是起码功夫，基本功，也很重要，“善治者，首先治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏……”。

但是，中医理论对外感病概念历来没有统一标准的界定，教课书的界定也不正确，导致临床误诊误治的情况很多。

师父给出的外感病初期治疗理论，真实可靠，临床适用，确实能避免很多的误治。

02

解肌的含义

透彻认识“桂枝本为解肌”。

以前我学到的桂枝汤就是治疗太阳病有汗，即现代教科书说的治疗表虚证的方；以前对桂枝汤解肌祛风的认识是解除肌表的风寒之邪。

其实这种认识并没有理解桂枝的功效，更没有理解“解肌”，所以临床时也是糊理糊涂的使用桂枝。

桂枝汤乃《伤寒论》第一方，《方剂学》之首。由桂枝、芍药等量和生姜、大枣、炙甘草组成。

查《本经》原文：

桂枝：味辛温，主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神，轻身不老。

芍药：味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。

大枣、炙甘草都是补脾益气。生姜辛温散寒。

全方具有补脾胃功效是无疑的。

所以桂枝的解肌，首先是补益脾胃，脾胃充实了，营卫才能调和，通过补益脾胃达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能，营卫功能正常后，腠理毫毛、肌肉筋骨、四肢百骸、五脏六腑才能正常运行。

解肌是一种缓和的、自然的、达到汗出邪去的治疗方法。

在临床运用中，凡是符合脾胃虚弱，营卫不和病机的，都可用桂枝汤，桂枝汤不是简单的治疗太阳病出汗的方，更不是简单的解表止汗的方，而是调补脾胃、调和营卫的方。

通过跟师父学习后，我曾用桂枝汤治疗过夜间瘙痒证、半身自汗症。

病案一：

周某，男，42岁，职业厨师。

夜晚全身瘙痒不能入睡。于2019年11月5日就诊。

自述：每晚全身瘙痒不能入睡已有十多年，多方求医无效。

刻诊：十多年来，只要睡下去就全身瘙痒需不停地挠痒，无法入睡，坐起来略减，挠痒通宵，早上看不到抓痕，白天不痒，近年来越来越严重。

无汗出，皮肤润泽正常，口和不渴，饮食量正常，食后有饱胀感。小便正常，大便多年都稀便、不形成。舌淡苔白薄，脉缓。

诊断：瘙痒病，营卫不和证

处方：桂枝汤五剂。一日一付，日二服，睡前一小时服一餐。五日后前来感谢，说服一付就见效了，能入睡了，服完五付就不见痒了，痊愈。

病案二：

夏某，男，56岁，公务员。

常左半身出汗，右半身不出汗。于2019年6月3日就诊。

自述：三年前，防汛工地上中暑，病愈后一直是左半身出汗，右半身无汗，很明显，春夏秋冬都是这样。夏天受热应该全身都出汗的，但也只有左半身出汗，活动时出汗明显，夏天汗多，冬天睡觉时左半身也出汗。

刻诊：饮食正常，二便可，口不渴，无寒热，舌淡苔白薄，脉缓。

诊断：汗证之营卫不和。

处方：桂枝汤五付，一周后电话告诉，现在全身出汗了，右半身和左半身一样出汗。后追诊一年，汗出正常，全身左右半身汗出均匀。

没有师传，哪有我对桂枝汤的透彻理解和临床运用呢。感谢师父！

03

半表半里是哪里？

未完待续......

注：文章转载自诵明书院，具体治疗与用药请遵医嘱！

封面图来源于摄图网。