口腔溃疡、牙龈肿痛通常被认为是“上火”了，是心胃的热证，平时最常见的是用清热解毒类方药来治疗，如三黄片、牛黄解毒片、双黄连都是常用的治疗方药。但亦不尽然。临床上因虚因寒引发本病也不在少数。《寿世保元》中即有“口疮白，脾脏冷”之说。《灵枢·痛疡》也言“寒气化为热，热胜则肉糜，肉糜则为脓”。可见虚寒与实热一样可致口疮。

现代人体质阳气虚衰，寒湿内盛的来越多，面对内有寒，上有热的情况，即便经方界也是常见的用寒热并治的甘草泻心汤为主加减治疗。用“四逆汤”这种常认为大辛大热，回阳救逆的方药来治疗口疮疾患的情况确实较为少见，但如沈金鳌所云“凡口疮者，皆病之标也，治者必求其本。”有是证用是方，实事求是才是临床的根本。在此就简单分享一下我们诊所最近用四逆汤加味治疗的两例口疮的病案。

案1

某中年男性，50岁，2022-05-25就诊。

主诉：牙龈疼痛伴出血2月。

患者言其平时清口水多，全身颈肩腰多处疼痛，腹部胀满，大便次数多，不成形。形体胖，舌不红苔正常，脉弱。

辩证：阳虚火浮

处方：四逆汤加味

白附片15g 干姜20g 肉桂15g 炙甘草20g

白茅根30g 茜草炭20g 连翘9g 盐泽泻6g

3剂，水煎服，1日1剂。

1付药后患者即牙龈肿痛大消而出血止，2付后完全痊愈。

按：

治病不在于用药技巧，而在于基本的辩证方向问题。

明代大医学家龚廷贤在《寿世保元》中认为：“口疮，连年不愈者，虚火也。”

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此患者牙龈肿痛2月余，期间也有服用清热解毒药物而无效，其病机用传统理论则是元气虚，火不归元，虚火上灼。即“水寒龙火飞”，水寒加脾土太弱，土薄不伏火，龙火不得潜藏，浮火上越，则口腔溃病反复。

其实可以换一个更简单的角度去认识这个问题，为什么中焦虚寒会导致口腔的问题呢？

范成医生曾经用很简单的气血理论解释了这个问题，并用于实践治疗各种传统认识“阳虚火浮“于头面的疾病如口疮、失眠，获得良效。他认为中焦肠胃腹部虚寒后，血脉会挛急，从而腹部发冷或胀、硬，人体气血不能充分归于脘腹，从而上溢于头面官窍，导致如口腔中气血局部过盛郁而生热，很容易出现口干、口疮等'假热'之象。

本案中患者形体胖、大便溏，脉弱，服清热解毒药无效都是表明其脾胃阳气虚衰，虚火上浮。故用四逆汤以温中补虚散其寒，脾胃温则可伏火降归于下。加肉桂即为吴佩衡所称大回阳饮，其组方更妙，因肉桂有引龙雷之火下行归元之妙用。其形体胖加泽泻加强宣散水湿之力，口疮毕竟局部有郁热，以少量连翘清宣郁热，白茅根清脾胃伏热又可凉血止血，且药性柔和，再配茜草炭止血以治标。

案2

某女，31岁，2022-07-08就诊

患者口腔溃疡1周余，服用清热解毒药无效，口干甚但不欲饮，大便常，睡眠差，胃纳差，形体胖，脉沉弱，舌淡白苔薄白，口腔数个口腔溃疡，色略淡红。

辩证：阳虚火浮

处方：四逆汤加味

黑附片15 干姜15 炙甘草20 肉桂15 泽泻10 白茅根30 连翘10 丹皮10 炒鸡内金15。3付。

服1付后口干即明显缓解，疼痛减轻，3付后溃疡痊愈。

按：

此患者同上案患者一样形体较胖，脉沉弱，“阳化气，阴成形”，皆为阳气不足，阴气盛之肥胖。其病机核心一致皆为内寒导致虚火浮于口窍，只是眠差加丹皮以略清心火，纳差加鸡内金以健胃。

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