经皮球囊压迫术（PBC）治疗三叉神经痛，“梨形”是唯一与术后TN疼痛缓解率和远期疼痛复发率直接相关的“金标准”。要求：1、全覆盖半月节，有效压迫半月节！！！2、不梨不弃，必须出梨形！！！

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一、有效的球囊形态

广义的“梨形” 还可包括标准梨形、近似梨形和哑铃形 3 个亚型. 当球囊呈梨形、乒乓球拍形、保龄球形，均提示治疗成功。

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(受到注入造影剂的剂量、球囊导管内空气置换程度、导管植入深度以及麦氏囊解剖形态等因素影响，广义的“梨形” 还可包括标准梨形、近似梨形和哑铃形 3 个亚型 。到目前为止，关于这3个亚型的疗效是否存在差异尚无定论] 。值得注意的是，有学者强调球囊在麦氏囊出口扩张的特殊意义，因为这里是三叉神经根通路的最狭窄处，由于硬膜和骨性结构对压力的高强度对抗，神经根在此处受到更多的球囊压力，可对神经轴突产生最大损伤。)

二、PBC术后无效或短期内复发的原因

可能无效的球囊形态：囊外假梨型、真梨无效型、囊体破裂型、压迫盲区型。

1. Ⅰ型：囊外假梨型。患者初次手术时球囊形态类似梨形，上段虽有一类似梨柄的结构，但梨底过于平坦（图1A），此时球囊位于Meckel囊外层、硬膜与颅底之间，因此，并未压迫到三叉神经半月节，压迫过程中患者心率、血压无明显变化，患者术后疼痛无缓解，且术后面部无麻木感，进一步证实球囊导管未在囊内的假梨形态。二次手术行改良式PBC时，调整导管进入Meckel囊，术中显现真梨形球囊（图1B）。

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图1　囊外假梨型患者（例2）行经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术中数字减影图像：1A示首次手术球囊形态，可见球囊似梨形（黑色箭头所示），但底部过于平坦（白色箭头所示）；1B示二次手术球囊形态，可见球囊呈饱满梨形

2. Ⅱ型：真梨无效型。该型患者首次PBC术中球囊形态是Meckel囊内梨形，患者术后面部麻木轻微，疼痛减轻，但1个月后疼痛加剧。分析初次手术时球囊虽在Meckel囊内，但球囊导管过深，少量充盈造影剂0.4 ml即可显现梨形（图2A），但梨底较小，未完全充盈Meckel囊腔，此时梨底距三叉神经半月节尚有一段距离，因此，神经节未受到有效压迫（图2B）。故术中出现此现象时，需排空球囊，适当撤出导管，使梨体优先充盈，再适当突出梨柄（图2C、2D）。

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图2　真梨无效型患者（例14）行经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术中影像学图像及解剖示意图：2A示首次手术球囊形态，未完全充盈Meckel囊腔；2B示首次手术解剖示意图，可见因球囊较小，神经节未能受到有效压迫；2C示二次手术球囊形态；2D示二次手术解剖示意图，可见球囊有效压迫三叉神经半月节

3. Ⅲ型：囊体破裂型。该类患者术中Meckel囊腔硬膜撕裂（图3），导致球囊突入破口，继续充盈破口撕裂扩大，压力不升反降，从漏口泄出。为避免此现象，再次手术时，精准定位后，穿刺针芯捅破第一层硬膜有落空感后切勿继续送入过深，球囊导管在透视下若前端遇阻力后切勿暴力操作，可使穿刺针尾端适当抬高，调整方向使导管顺三叉神经束方向走行送入，避免捅破Meckel囊上层硬膜。如果囊体已破裂，充盈压迫过程中，球囊导管易顺着破口向上滑脱，此时可手持导管给予一定的阻力对抗，以挽救部分损失的球囊压力，但不可用力过大，以防撕脱三叉神经周围细小血管，造成出血。

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图3　囊体破裂型患者（病例3）行经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术中数字减影图像：3A示球囊导管过深偏离神经束方向；3B示进一步充盈球囊扩大；3C示球囊扩大后顺着球囊导管突破的Meckel囊上层撕裂，囊体变形

4. Ⅳ型：压迫盲区型。此类患者疼痛范围主要涉及V3支分布位置，V3区可能存在压迫盲区。再次手术时，将压迫方式改为反复进出导管，调整方位，行短时程脉冲式压迫。导管到位后球囊充盈达梨形最大压力即可。压迫15 s后，排空球囊，撤出导管调整角度再次置入导管，继续充盈压迫，反复压迫6次以上，保持总有效压迫时长>90 s。此种方法每次进入的神经纤维间隙有所不同，使干扰纤维及神经节相对移位，有效避免压迫疏漏及盲区（图4）。

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图4　压迫盲区型患者（病例18）行经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术中影像学图像及解剖示意图：4A 首次球囊形态，梨体底部造影剂呈半弧形凹陷影；4B首次手术解剖示意图，V3支所在神经节部分压迫疏漏；4C 球囊体外充盈时靠近导管处存有凹陷；4D 三叉神经半月节在Meckel囊内分布情况，V3支靠下外侧，占比面积多，沿神经束方向拐角大，骨质包绕最多；4E 模拟球囊顶端被岩骨脊束缚呈梨形后球囊底部导管位置凹陷加深

三、不同位置球囊形态变化

PBC的解剖分析:1、球囊导管自卵圆孔顺V3而入，在Meckel' s腔内潜行，头端需到达岩骨嵴trigeminal porus 的位置（可能会略过一点）。2、术中球囊充盈后覆盖囊内并对TP，trigeminal porus，TG处的三叉神经进行压迫，压力最集中的位置在前两者处。3、扩张后的球囊呈现为“梨形”可以证明球囊处于麦氏囊内，而且有一部分因为压力作用而进入麦氏囊出口。

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1、三叉神经球囊压迫术：球囊在Meckel腔内是如何变化的？

进入MC前，充盈的球囊在侧位透视中最初呈现黄瓜形（图2 A1）。随后，向前推进导管时将历经一系列连续的形状转变：近圆形（图2 A2和 B1）、梨形（图2 A3、 B2、 C1）、哑铃形（图2 B3、 C2）、“镜像”梨形（图2 A4、 B4）、“低头”气球形（图2 C3）和气球形（图2 C4）。“黄瓜形”和“近圆形”之间没有平滑的过渡。穿刺进入MC的位点也许不同，但球囊进入MC后可能仅以一种固定模式变化(图3 B2-B4)。

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图2. MC中球囊形状的变化

每一行（A-C）数字来自相同患者。随着球囊导管向前推进，球囊形状模式化改变：黄瓜形（A1）,近圆形（A2，B1），梨形（A3，B2，C1），哑铃形（或沙漏形，B3，C2），“镜像”梨形（A4，B4），“低头”气球形（C3），气球形（C4）(注意实际操作中球囊可并不以此顺序变化)

2、为何梨形是最佳形态，其他球囊形状形成的解剖基础又是什么呢？

放置不当的球囊可产生不同形状：在球囊放置不当的情况下，周围解剖可能会限制和扭曲导管尖端。充盈的球囊会呈现出许多奇怪的形状（图3 a1-a4，b1）。一些奇怪的形状可能看起来类似于理想形状（图3 a3）。导管在MC中部进入腔内，球囊的形状最初可能是半正确的（图3 b2），然后才会呈现正确的形状（图3 b3、b4）。大多数病例重新穿刺后可获得良好梨形并且形状各异（图3 A、B）。

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组图A（a）来自一名PBC患者。a1-a4不是正确的梨形（尽管a3看起来很可能是对的，但它伪装了一个扭曲的末端），A是患者正确的梨形。组图B（b）来自另一名患者。b1不正确。b2球囊的上半部分位于正确的间隙，因此接下来b3（哑铃形）和b4（“镜像”梨形）以正确的模式改变（由于进入点在MC中间（b2），无法通过调整导管获得正确的梨形）。B为正确梨形。

3、不同形状的球囊可能作用于三叉神经节的不同部位

更接近哑铃形的球囊（更靠近MC出口，图4 A1）和更接近黄瓜形的球囊（靠近MC入口，图4 B2）可以分别使第一支（眼支）或第三支（下颌支）麻木（图4）。

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图4.选择性麻木常规梨形（a1，b1）压迫（3~4min）后：（A）对于第一支疼痛(▲)，更接近哑铃形的球囊（a2）强化压迫（1~2min）可产生第一支麻木（*）的选择性效应。（B）黄瓜形球囊（b2）强化压迫（1~2min）可导致第三支的选择性麻木（*）。

4、从MC到三叉神经孔—一个连续腔隙

当球囊在MC中时，如果体积足够大，球囊将呈现扩大的MC及其出口（三叉神经孔）的形状（图5e或A），当球囊的体积或位置在此范围内变化时（如图5 a-i图像演变），头(a)和尾(i)图像重叠（图5 B）或整个系列(a-i)图像重叠（图5 C）将与最大的形状(图5e或A)相似。

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图5.MC及其出口是一连续腔隙。a-i是PBC术中一系列连续的图像（与图2 B来自同一患者）。（A）e放大；（B）图像a和i的重叠；（C）图像a-i的重叠。注意A-C几乎是相同的。

5、容纳第三支的腔隙与MC不连续

大多数病例无法获得标准黄瓜形，通常当球囊为近圆形时，稍向后拉导管就会滑出卵圆孔。幸运的是，如图6所示的三个病例中，我们观察到了不常见的X线影像。在获得标准梨形球囊后（图6 A1、B1、C1），轻向后拉球囊导管并重新充盈。似有结构阻止球囊进入后方空间（图6 B2，C2）或将空间与MC分离（图6 A2）。

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图6.容纳第三支的腔隙与MC不连续组图（A-C）来自三名患者。A1、B1、C1为标准梨形。为强化压迫第三支：球囊充盈时，A2有不相连的尾巴（*）。向后拉球囊导管并重新充盈时，B2有锐利的三角形尾巴；C2仅有一小蒂（箭头）。

6、应当总是出现梨形

异常梨形（图7 a1-a4）不以固定模式变化，并且放置不当的球囊不会呈现MC的形状(图7 A1、A2)。相反，重新穿刺后（可能会重复进行），良好梨形以正常模式变化（图7 b1-b4），并在充盈后呈现MC的形状（图7 B1、B2）。

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图7. 应当总是出现梨形

组图A（a）和B（b）均来自同一PBC手术患者。组图A（a）球囊导管未进入正确的解剖间隙（MC）；当导管向前推进时，球囊不以标准模式改变（a1-a4）。当充盈时，球囊只是变大了，但没有呈现正确的形状（A1-A2）。相比之下，组图B（b）位置正确，球囊以正确的方式改变（b1-b4），并充盈成正确的形状（B1-B2）。

7、MC和球囊形态

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MC由连续的硬膜构成，其将MC内容物与下方的中颅窝和上方的颞叶分隔开。MC的硬膜结构模型及其潜在的连结解释球囊形状的变化，对术中球囊位置的调整提供一定参考。为达到标准梨形，但充盈的气球呈哑铃形或“镜像”梨形(图 e、f)，则需要将球囊萎陷，轻向后回撤导管再重新充盈；如果球囊形状为近圆形（图c），则球囊应向前推进后再次充盈。理论上正确放置、完全充盈的球囊应包括两端和一体，一端定位下颌支的鞘，另一端定位三叉神经孔，球囊的体定位于MC的中部。然而，实践中所有球囊均未呈现这种形状。第三支的鞘与MC之间似有隔膜。因此，完全充盈的球囊只能显示一体（MC）和一端（三叉神经孔，图 B）的形状。实际上确有这一隔膜，既往研究将其命名为筛状区（cribriform area）。筛状区也解释了为何容纳第三支的空间很难进入（图6），黄瓜形和近圆形之间没有平滑的过渡（图8 b，c和图2 A1、A2）。第三支的鞘与MC之间有隔膜筛状区（cribriform area），导致完全充盈的球囊只能显示一体（MC）和一端（三叉神经孔，B）的形状。

8、什么样的“梨”是合适的呢？

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参考文献（略）：

一日不读书，胸臆无佳想

一月不读书，耳目失清爽

一部经典专著的无私分享

一个专业知识的摘录学习

一次科普知识的宣讲普及

丰富提升自我和造福患者

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