张胜兵品《伤寒》第16讲  太阳病（15-18条条文）摘要

  原文第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法，若不上冲者，不得与之。

  翻译：太阳病误用了这个下法。太阳病本来应该用解表，他误用了下法，误用了泻下的药之后，病人自觉胸中有气逆上冲感觉的，可以用桂枝汤治疗，服药方法同于前。若误下后，没有气逆上冲感觉的，则不能用桂枝汤进行治疗。这个我们就是就文字上表面翻译，我们呆会再一条条讲，这是第15条的直译。

原文第16条：太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。

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  翻译：：太阳病三天已经用过发汗的方法，但是，病情并没有得到完全的解决。医生呢？就又用了吐法，或者用了下法，或者用了温针的方法，病情仍然没有得到解除的呢？其实这就已经是坏病了。

  此为坏病，坏病就是变病，桂枝汤已经不再适用了，成了坏病之后，桂枝汤已经不再适用了。对于坏病呢？应该详细诊察其脉象证状，了解使用了何种错误的治法，以及演变成何种病证。因证立法，随证治疗，说白了就是通过仔细的分析，观察，然后再治疗他，那么这就是观其脉证，知犯何逆，随证治之。这12个字浓缩成四个字，就是辨证论治。而这十二个字，也即是整个《伤寒论》和《金匮要略》的核心思想所在。而从这12个字，也说明了张仲景绝对不是让大家去背他的条文，背完之后机械的用他的方，而是希望大家灵活运用。

  桂枝汤本来是解肌和营的方剂，适用于太阳中风证的，但是如果呢，病人的脉象出现了浮紧，发热，汗不出的这些临床表现呢，应该是属于太阳伤寒证，不能用桂枝汤治疗。作为医务工作者，必须要长期记住这一点，千万不要发生误治的错误。

原文第17条，若酒客病，不可以桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

  翻译：平时喜欢喝酒的人，如果出现了太阳中风证呢，不应该用桂枝汤来治疗，如果服用了桂枝汤呢，就会出现呕吐的症状，这是因为长期喝酒的人，他体内多湿热，而桂枝汤是辛甘辛温之剂，用之后呢，就更加这个助热、助湿啊，所以呢，就不能够去用桂枝汤这么个意思啊。

原文第18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。

  翻译：素有喘急的病人患了太阳中风证，引动喘疾发作的，用桂枝汤加厚朴杏子来治疗比较好。

一条条分析：，

  第15条，太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。这一条是有争议的，最大的争议在哪几个字呢？其气上冲与若不上冲者。就是说这个气上冲，怎么解释呢？好多医家进行了解释，但是呢，莫衷一是。我本人呢，跟他们有一些观点可能有些不同，或者有我自己的看法啊。

   著名的伤寒大家刘渡舟教授他是这么认为的。他说这个为什么其气上冲，其气上冲究竟冲到哪里了？他的理解是，这个其气上冲是和太阳病误下后，邪气内陷作比较。

  这个没问题啊，确实是邪气会内陷，如果误下之后内陷呢，没有表证的话，那就不是桂枝汤证了，那就应该用这个变证，或者说这个坏病来治疗了，可以当做。那么他说这个其气上冲的气是指太阳之气上冲，他认为这是太阳之气上冲。他说太阳之气，来自于下焦和邪气斗争与表是由内向外的，所以就出现了其气上冲，邪气客于表，太阳之气上冲，说明这个气还是在和表邪做斗争，这都可以认为是有道理的。

  但是，他说苓桂术甘汤，心下逆满，气上冲胸。桂枝加桂汤，从少腹气上冲心者。瓜蒂散证，是气上冲咽喉。但是，他说唯独这一条，其气上冲，没有说部位，张仲景没有直接说部位，那么，刘渡舟教授就认为他既然没有说部位，就说明这个气上冲是在表面。这个气不会冲胸、冲心、冲咽喉，或者其他部位，而是冲表面，而是气在表，是说明了气在表。

  那么他说到这里就没说了，也就是说，他认为其气上冲这个是没有具体临床表现的，而是一种太阳病，阳气上冲和邪气做斗争的一种只能够解释而不见其临床现象的一种医理。他认为这是一种医理。那么他把他的这个观点说出来之后呢，他又说，还有的医家认为，其气上冲就是强调了太阳病除了有脉浮，恶寒，发热等表证以外，还有头项强痛的经证。

  那么这个头项强痛的经证认为是一种其气上冲的表现。也就是说，刘渡舟老师认为其气上冲不是一种临床表现，只是一种医理的解释。而有的医家认为，说他是项背强直，经气上冲啊。然后，我看到他们的这些解释之后，始终说服不了我。我个人认为张仲景应该不是这个意思。

  为什么呢？因为太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤方，用前法，若不上冲者，不得与之。那么他已经用这个气上冲与否来决定是否用桂枝汤，所以它一定不是一个医理的解释，他绝对有临床表现，来鉴别使不使用桂枝汤。也就是太阳病误用了下法之后，是否成了坏病，能不能再用桂枝汤，一定有它的鉴别要点。这个鉴别要点一定是某种临床表现，病人能够表现出来，医生能够观测出来的，绝对不是一种纯医理推测出来的。

  为什么呢？因为有一些太阳病，本身就有项背强直。我们昨天讲的是吧。太阳病，项背强几几，发热，汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。那么它还属于桂枝汤证呢，即便它有项背强几几，那又怎么样呢？所以用项背强几几，说它是其气上冲，这不是矛盾吗？所以这种解释是不能服人的。

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  另外，刘渡舟老师认为，下之后其气上冲者是一种临床的推理，就是没有临床表现，是一种医理的推论。这个呢，我很尊重刘渡舟老师，但是，在这一个学习方面，在真理方面我们还是可以探讨的。因为我曾经说过的啊，这个学问可以穿越时空，可以放下身份，只做讨论，研究真理。所以在这里我没有对刘渡舟老师不敬，我只是说他说的这个东西，我有不同意见大家探讨探讨啊。

  这个刘渡舟老师解释的这个医理，我也不否认，我只是觉得它一定有临床表现，不仅仅只是一个解释的医理啊，通过太阳经气呀，通过这个与邪气斗争啊，然后来解释其气上冲，这个是不完美的。那么我来解释这个其气上冲呢，我会联系上下文，联系完之后，那么我就会讲出我的道理。

  首先我们看一下第15条太阳病前面的桂枝汤证的，看它说了什么？

  我们看第12条，它说：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。那我的声音放到最高的在哪里？鼻鸣，干呕。也就是说，太阳中风证是会有鼻鸣，干呕这个临床表现的。那么什么是鼻鸣？就是呼吸急促，呼吸急促之后，气机从鼻孔出来而出现的一种现象，临床表现。什么是干呕呢？干呕就是胃气往上，胃气上逆啊，出现的一种临床表现。

  说明了什么？说明太阳中风证它本身就会出现，出现有气机上逆的鼻鸣，有胃气上逆的干呕，这些现象。而且我也解释过，为什么会出现鼻鸣，干呕。是因为邪气在表，阳气要奋起抵抗，去抵抗外邪，那么表面的阳气在抵御外邪的过程当中呢，它就会搬救兵，就会搬在里的阳气。于是乎，比如说在胃部的阳气，在肺部的阳气，那么它就会跑到表面来帮助抵御外邪。由于肺部和胃部的一部分阳气，这部分阳气去帮助抵御外邪了，所以呢，它出现了暂时的气机上逆，那么气机上逆表现在肺上就是鼻鸣，表现在胃上就是干呕。

  只不过这种现象很轻微，不严重，但是，如果说你出现了太阳中风证，没有用解表的方法，误用了下法之后，那么这种临床表现就会更加的明显，就是胃气上逆，这个肺气上逆就更明显。甚至会出现什么呢？肺气上逆的喘证，胃气上逆的呕吐就会加重。

  这样解释的话，那么这个太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤，其实是下之后其气上冲者，这个气由于它包含了有可能有肺气上逆，胃气上逆，甚至肾气上逆，其他的气上逆。这个气上逆是一个总称，总称体内的气机上逆，所以他叫其气上冲。那么他的气还在上逆，就证明了什么？证明了他这个气还在支援着表证，他的气机仍然在跑出来，往表证跑去，帮助解表，仍然是桂枝汤证，表证仍然没解，你只要有气机上逆表证就没解，所以还是可以用桂枝汤来治疗。

  如果说他的气不上冲了，既没有鼻鸣，又没有干呕，他甚至出现了拉肚子，甚至出现了结胸证，甚至出现了痞证，那么这些都是坏病，它已经不是桂枝汤了。那么怎么证明它不是桂枝汤证呢？因为他体内的阳气不去支援他的卫表，不去支援他的表面去抗邪啦。那不去支援他抗邪就证明什么？证明他表面没有邪气了，他邪气哪里去了，内陷了，内陷去哪里了，到胸部，到胃部，到肠部，到其他地方了，或者是出现了张仲景所说的坏病和病变，这个时候肯定不能再用桂枝汤，因为他没有表证了。这就是我对其气上冲者的理解。如果大家觉得还不够，我来再把后面几条跟大家分析一下。

  第43条，太阳病，下之微喘者，表未解，故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。这什么意思啊？也就是说太阳病，如果误用了下法，而出现了病人微喘，就是微微的带一点哮喘的形式了。那么为什么他误用了下法，出现了微喘呢？这个病人本来是没有哮喘的呀，他为什么微喘呢？表未解故也。什么意思啊？就是因为他有表证，他太阳中风证仍然在，那么你下之后呢？

  其气上冲，那么他的阳气，体内的阳气，他仍然要跑到表面来帮助解表，帮助攻邪。这样他在帮助攻邪说明了什么？说明他有表证，为了解表证。如果解了，他还出来攻邪干什么？所以，太阳病，下之微喘者，表未解，故也。那么表证未解，所以他仍可以桂枝汤啊。只不过他在用桂枝汤的情况下，现在有点微喘呐，我们加厚朴杏子，这两味药来把微喘顺便治一治，就这么个意思。

  所以太阳病，下之微喘者，表未解，故也，桂枝加厚朴杏子汤。其实和我们这一条啊，太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者，不得与之。完全可以互为解释。这样，我们通过上下文来解释之后，大家还会认为其气上冲者，不是临床表现吗？还会认为其气上冲者是脖子僵硬吗？很显然，其气上冲是指体内阳气上冲来支援这个表面。支援这个卫表来抗邪气。

  为什么支援卫表抗邪气啊，因为表未解。表既然未解，所以他还是可与桂枝汤。他说可与桂枝汤，请注意，他说可与并没有说桂枝汤主之，他换了一种说法。为什么？因为他说太阳病下之后，其气上冲者可与桂枝汤，意思是表证仍在，可以用桂枝汤。那为什么说不是桂枝汤主之呢？因为它可与桂枝汤，是因为表证还在，可与桂枝汤，我觉得应该在后面写一个加减。为什么呢？因为你有微喘的，那我是不是桂枝汤加厚朴杏子呢？是吧，它仍然是可以认为它是一个桂枝汤的变方加减方，但是它仍然是表证存在，仍然是桂枝汤系列，所以其气上冲者仍有表证。

  这个气，要么就是指肺气上逆，要么是胃气上逆，肺气上逆则微喘，或者是咳嗽啊，胃气上逆也会呕吐等等，甚至会引动下焦寒水，寒气上逆，出现桂枝加桂汤都有可能。那即使桂枝加桂汤，它也仍然是桂枝汤的变方啊，当然它具有桂枝汤变方的话，那个已经变了，它是桂枝加桂，它不一定是解表了，它是镇逆啊。但是，这里的其气上冲者，证明他还有表证，证明他体内的阳气仍然在支持着表面的战斗。为什么支持表证仍在？够不够清晰？这种解释服不服众，那就看大家分析前后文了。

  我们接着往下看啊，太阳病三日，已发汗，或吐或下，或温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。这个什么意思呢？这个意思就是：这个太阳病三日，你不要把它翻译成三日啊，比如说太阳病，过了一段时间，我们已经用了发汗的方法，结果没有好，如果你再用吐法、下法、温针法还是不好的，那么就已经成坏病了，不能再用桂枝汤。

  那么这个坏病是啥意思呢？坏病是指不在六经之内，但是呢，我们又必须治它。为什么就说不在六经之内，就是它既不属于太阳病，又不属于阳明病，也不属于少阳病，更不属于三阴病的太阴、少阴、厥阴。也就是说，它不在六经病范围之内。那么这种情况之下怎么办呢？张仲景给出的12个字，观其脉证 知犯何逆，随证治之，后世一家把它变成四个字，辨证论治。

  其实这一条是治疗太阳病坏病，或者说变证的总纲，意思就是变证变化无穷。但是你只需要掌握辨证论治的中医思想核心，那么它兵来将挡，水来土掩，我们一一击破之，一定要灵活啊，就这么个意思。

  那么有的人问了，什么叫坏病呢？坏病是不是这个病坏了，治不好啦？不是的啊。坏病是相对于六经病而言说的一个名词，并不是坏了，治不好了。那么哪些成为坏病呢？我一说你就明白啊。比方说这个太阳病里面的这个，由于用了误治法出现的桂枝甘草汤证，桂枝加桂汤证，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，以及小青龙汤证，桂枝人参汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，又叫厚姜半甘参汤证，以及肾阳虚的干姜附子汤证，茯苓四逆汤，肾阳虚的真武汤证这些，也就是因为太阳病误下之后形成的坏病，这么多。

  还有栀子豉汤是热证啊，它不在六经以内，等等，包括了结胸证，脏结证，包括了火逆证等等等等，这些都叫坏病。那么这些坏病呢，将是我们在六经病以外的重点学习内容，而且这些坏病也是指导我们临床当中治疗疑难杂症的法宝。但是呢，由于坏病太多，我在这里就不一一讲，因为后面我们会把所有的坏病都一条一条的讲完的。

  那么他接着又说，桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。这一条说的是让大家明白啊，太阳中风的表虚证，千万不能用去治太阳伤寒的表实证，就这么简单，就是桂枝汤，不要去治麻黄汤证。那么通过这一条，记得桂枝汤不要去治麻黄汤证，让大家记住啊。记住什么呢？常须识此，勿令误也。我们常常要记住这些，不要导致误治，它表面上说的是太阳病，不要出现了误治，出现了误治之后就形成很多坏病，这样就越治越麻烦。

  那么我们把它引申开来的意思就是说，辨证一定要准确啊，不要不注意细节治错了，治错之后呢，就会出现很多其他的坏病，就无穷匮也，治都治不完，所以作为医务工作者，长须识此一定要记住，他不要误诊，就这么个意思。扩大化就是啊，一定要细心，一定要胆大心细啊，辨证准确，不要误诊了，就这么个意思。

  第17条，若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。这一条呢，讲的是因人而异的意思，他只说了一个酒客病，用这一个酒客病，就是平时喜欢喝酒的，一天喝个几两这种人啊。你偶尔喝点酒，那不属于酒客啊。就是每天都喝，几乎长期酗酒的人。嗜酒如命的人我也见过啊，那么长期喝酒的人。还好我不喝酒啊，所以呢，很多人送我酒，我其实都转送给别人了，因为这个酒啊，喝多了不好，又伤肝，又会引起高血压，酒精肝，不是个好东西。

  好多人因为喝酒误事，曹操“何以解忧，唯有杜康”。最后好了，酒一喝，喝中风了，成了头风病，让华佗去给他治。华佗是个外科医生，他没有请到张仲景，请到张仲景就会用内服中药，请到华佗，他要开颅，曹操心疑，咔嚓，杀了这一个一代神医华佗。

  曹操也是喝酒喝死的，相当于。但是他不喝酒，他又写不出《观沧海》、《长歌行》、《短歌行》那样的好诗。不过我也不喝酒啊，为什么我能够写出好诗呢？哈哈，开玩笑啊，自娱自乐一下。

  若酒客病，就是喝酒的人，酗酒的人，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘，故也，这一条讲的是长期酗酒的人体内就有湿热，那么呢，一般情况下，湿热重的人就不宜用桂枝汤，就这么个意思。但是事实并非完全如此。为什么呢？因为有的人喝酒，说不定他天生体寒呢，那么喝酒他仍然没有形成湿热体质，这也有可能的。所以我们万事不能绝对。张仲景在这里说的这个，也不是说所有的喝酒的人不能用桂枝汤，而是要注意他的体质，一定要注意每个病人的体质，如果说这个人是湿热体质啊，那么就最好不要用桂枝汤。

  但是并不绝对，所以说这是这一条，与其说是说酒客病，还不如说是一个三因制宜里面的因人而异啊，就是一定要搞清楚体质，说的就这么个意思。大家千万不要因为张仲景有时候说的一些话加了一些绝对的词语在里面，所以大家一定不要把绝对的词语看成真的，是那么绝对。比方说。这个：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。这是我明天要讲的第19条，难道吃了桂子汤吐的，就其后必吐脓血？也就100%就要吐脓血吗？不是的。

  长期喝酒的人，或者说本身体内有湿热的人，难道得了太阳中风证就不用桂枝汤啦？那也不是。比方说他得了太阳中风证，你可以在桂枝汤的基础之上，加一些清热祛湿的，以及解酒的药，比方说葛根、葛花啊、菊花、藿香、佩兰。你可以加一些嘛，这些都可以解酒嘛。那么哪些药可以解酒？《医门推敲》第一部，当然是我的作品啊，里面有一个解酒的方子啊，这君药就是葛花，葛花能解酒啊。有的人把这个葛根、葛花做成了解酒的东西，在市面上销售。

  说白了，你就加一些能够去湿气解酒的，再加桂枝汤，不是一样的可以给喝酒的人吃吗？

况且还不是所有的喝酒的人都一定是湿热。我说过嘛，脾肾阳虚的人天生阳虚，医生没有办法治疗了，最后给他用药酒，这个药酒。为什么？因为就是要给他温阳，给他开药酒，那么，体内有湿热的人就不适合喝药酒啊，体内有寒湿的人就适合喝药酒，所以呢，市面上就有好多啊，这样那样的去风湿的药酒。

  喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。就是在桂枝汤的基础上加了厚朴二两，杏仁50个。然后呢，他的这个煎煮方法和服用方法呢？同桂枝汤，就这么个意思。

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