有不少朋友想要通过张元素来接近李东垣，我大多都劝住了。当然，张元素完全值得学习，但试图以张元素来理解李东垣，则成功略必然不太高，为啥呢？

因为一直以来我认为李东垣不是很像张元素。

组方的格局是主要原因，但还有一个关键证据就是东垣明确说过，他在晚年之前长期使用“老五方”加减来解决内伤杂病。这就比较接近古今其他大众医家，直至今日我们大多数人也还是如此，在常用的基础的经典方剂上进行加减。

所以可见，内伤阴火的概念，并不是张元素输送给李东垣的。同时也证明了，《保命集》那本书确实不是刘河间写的。尽管我目前还不能确定，如某些专业人员所认为的那样，认为是张元素写的。但贯穿刘河间几本重要书籍里的常客“郁（热）”字，《保命集》里完全没有。

反过来也说明，张元素对于内伤中出现“郁热”的意识，至少是不那么鲜明的。

我第一次觉得李东垣更像张仲景，是发现“葛根芩连汤”才是是李东垣“阴火”论的鼻祖，可参《东垣阴火的鼻祖是仲景》。很快更是直接用了外感发热病的“纵横”模型，去拆解东垣方。后来又了解到东垣生前耗时最久的著述，是那本多达三十万字的《伤寒会要》（已散佚）。

如果说初起只是隐隐约约的感觉，那么随着时间的推移，我越来越确定：

对李东垣影响最深的，并且引导他最终发展出“阴火”论的，并不是张元素，而是《内经》与张仲景。前者提供理论依据，后者提供具体手法。

上一篇文章里的“通脉四逆汤”一条，解答了我长期以来的几个疑问。这几个疑问的答案，恐怕是其他人都给不了的，却是我探索路上必须攻破的，否则很难继续走下去。并且，伴随着问题的解答，我得以更进一步地理解李东垣了。

第一个答案

我们以前一直认为，浮阳暴逆，最后必然会发展为外脱证。但仲景对此说，直接给出了否定。

从通脉四逆汤的加减法可以看出，最终的发展，其实是两条线的博弈结果，一条是浮阳升逆，一条是卫气稽留。既然是两者的博弈，那么结果必然会有三种：

①浮阳完胜，汗出不止，形成脱证；②浮阳完败，卫气稽留不返，一身之气彻底闭塞于里，阳气渐渐熄灭于里；③浮阳冲破体表形成汗出，同时，卫气稽留未得明显改善。

第①种是古今所有人都知道的，但后两者恐怕更多，却是绝大多数人不知道的；

假如东垣的那则八两姜附案，没有东垣的介入，那孩子很可能会往②发展，回头在医案系列里我会专门介绍；

至于第③种，那就太多了。首先是大量发展在急重症里，比如急性心梗脑梗，往往汗出的同时，伴有四肢体表的厥逆或其他体表经络循行不畅的表现。当然这与仲景方内容一样，都属于极致的表现。实际上，浮阳造成汗出的同时体表经络循行不畅，是广泛出现于外感内伤中的一个现象。

第二个答案

其实就解答了，为什么第③种情况的降级版，虽如此广泛普遍，我们却看不出病机本质的第二个原因。这个病机本质就是：卫气稽留造成的经络循行不畅，是气机升浮形成汗出并伴随发热或自觉热感。

上面说了第一个原因，即浮阳取得汗出后，卫气稽留并没有得以改善，因为这是两条线上的事儿。

第二个原因，通脉四逆汤的条文也告诉我们了：当浮阳升浮到一定程度后，恶寒感会消失。但并不是因为卫气解除了稽留并恢复了温煦体表之职，而是体表经络之气并没有因浮阳充斥体表而恢复正常循行。

也就是说，倘若病人同时具备：自感发热并汗出&恶寒，这两条线上各自的典型表现，才会令医者倾向于得出：经络循行不畅→散热不利→热蒸出汗，这样一个结论。否则，基本想不到两条线同时都有问题，更别说是两者的因果关系了。

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而李东垣的Niubility，大家get不到，反倒当成莫名其妙，是因为他深深明白以上所有的道理。

可为啥他get到了呢？因为他真正的老师是张仲景。

我们来看哈：

《伤寒论》里除了“桂枝汤”有明确提到“恶风”，其他所有的广义“类方”，都没提到“恶风”“恶寒”等。

在这里，什么是“桂枝汤”的广义类方呢？即经络循行不利导致的浮阳汗出。

我在这里仅凭的记忆，试举几例：

1、葛根芩连汤

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，宜葛根黄芩黄连汤。葛根半斤　甘草二两，炙　黄芩三两　黄连三两。”

正：炙甘草横：葛根纵：黄芩、黄连

我们倘若接诊到一个人，症状表现为：发热、脉促、喘、汗出、腹泻。我们应该能想到湿热，更进一步还能看到气机升逆。但若是遮盖掉其他所有信息，仅通过这几个症状，你能想到表没解么？或者说，你能想到这些症状是因为体表经络循行不利么？

大概率不能，因为没有体表症状。

仲景是通过说明了这些症状的出现，是因“表证误用下法而表未解”，因而此证仍须以行经通络为第一要务。

2、麻杏石甘汤

“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。麻黄四两，去节　杏仁五十个，去皮尖　甘草二两，炙　石膏半斤，碎，绵裹。”

正：炙甘草横：麻黄纵：杏仁、生石膏

我在《从气机角度来看《伤寒论》里“生石膏+麻/桂”结构的经方》篇里有解读过此方，可参。

后世对此条文的争议有一部分就在于，没有任何体表症状，却用了麻黄。

在读过“通脉四逆汤加猪胆汁”以后再来看此条文，是不是能更亲切一点？

汗出，即便是大汗出，也并不等于卫气稽留（完全）解除了。所以这里的“喘”主要是因为体表经络循行不畅而导致的不宣。

当然，仲景其实告诉你体表经络循行不畅了，因为“无大热”。喘汗成这样，体表却不热，说明卫气稽留于里是比较严重的，所以仍然用了具有石破天惊之力的麻黄。生石膏，则相当于加在通脉里的猪胆汁了哈。

3、真武汤

“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗/僻地者，真武汤主之。茯苓　芍药　生姜各三两。切　白术二两　附子一枚，炮，去皮，破八片。”

正：芍药、白术、附子

横：生姜

纵：茯苓、芍药

汗已出，这会儿仍发热，并伴随了气机升逆之象。与上面两方的区别在于，真武汤的浮阳升浮，主要是因为水饮阻气，相当于第二型的阴火（实邪阻滞三焦导致气逆）。

但同时，卫气稽留因汗出解除了么？并没有。一是仍然发热，说明仍有闭郁；二是身瞤动，同时出现了第三型的阴火（邪妄行充塞于体表经络）。

尽管没有恶寒恶风之类，其实仲景也已通过“身瞤动”告诉你了，体表经络循行不利。

在以仲景上面几方奠基之后，你就能理解李东垣了。

假如说《汗出不止而恶寒 | 东垣医案1》使用了大队风药我们能理解的话（其方子组成为：炙甘草、黄芪、生甘草、生黄芩、酒黄芩、人参、羌活、防风、藁本、独活、细辛、蔓荆子、川芎、升麻、柴胡、薄荷），是因为至少病人的症状里明确提到了“恶寒重”。

那么李东垣其他一大堆发热汗出却没有恶风恶寒症状的方子，就会让人觉得莫名其妙匪夷所思了。

比如：

消渴门里有“口舌干，自汗”的症状，却用了含有升麻防风柴胡羌活等风药的“清凉饮子”；

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腰痛门里有“（伏火）浮而躁热汗出“的症状，却用了含有麻黄柴胡防风羌活等风药，甚至还要另外再加麻黄汤的“麻黄复煎散”；

杂病门里有“多汗喜笑”的症状，却用了含有升麻苍术柴胡藁本等风药的“清神补气汤”。

这类方剂里最极致的是“黄芪人参汤”的加减法里出现的：

“如汗大泄者，津脱也，急止之，加五味子六枚，炒黄蘗五分，炒知母三分，不令妨其食，当以意斟酌。若妨食则止，候食进则再服。三里、气街，以三棱针出血。若汗不减不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。禁酒、湿面”。

这段《脾胃论》文字我之前分别在《东垣对下合穴与募穴的使用 |《解构脾胃论》②》《《脾胃论》里出现的放血法 |《解构脾胃论》⑦》介绍过，可参。

如果说加味的五味子黄柏知母等，是符合我们认知的，那么到了“汗大泄，津脱”的程度，仍然保留“黄芪人参汤”原方，恐怕是绝大多数人理解不了的。

为什么不去掉原方里升麻苍术这两味风药呢？

如果你以前不理解的话，本篇读到这里，应该就能理解了。

此证所出现的浮阳，起因是经络循行不畅所致。虽因浮阳暴出而汗大出，并不代表此时经络循行已恢复正常。何况浮阳也好，汗出也好，消耗津液的同时，也在消耗阳气。因此，若是纯用清热降敛就有可能造成本文开头讲的第②种情况，气机彻底闭塞于里。

不过你也不用担心，外治处于顶尖水平的李东垣不会完全凭恃汤药，他这里也明确提到了，要用放血法。

本号之前分析过，对于放血法，李东垣的认知是极为到位的。即此法实际上仍然是通过解决经络气血循行不畅的问题，来恢复上盛下虚的气机暴逆。

话说，他治那位自行滥用灸法导致体表经络循行不畅而发热汗出的中风病人，用的也是同样的思路，可参《滥用灸法，致病中风，身体热麻 | 东垣医案2》。

东垣始终是两条线，同时看到，同时兼顾的。

这种基于完整医理才会产生的牛逼哄哄的两线兼顾手法，在李东垣之前，我目前只看到过张仲景。

毕竟，对于上面提到的消渴一证，张元素只提到了人参白虎汤和七味白术散。哪像李东垣那样，所使用的药味形成了“三维立体”，即全身的纵横结构。关于东垣的消渴方，本号写过很多篇了，可参《从卫气稽留角度，解读李东垣消渴门七方》以及其中的相关链接文。

通脉四逆汤还留给了我第三个答案，但本篇要先收尾了，以后会借机再写。

如果完整地读到这里，我相信你也会如同我一样，更理解李东垣的手法了。

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